A betegségek kezelése és menedzsmentje terén tett előrehaladás ellenére az invazív gomba okozta fertőzések a betegek széles körében továbbra is jelentős okai a morbiditásnak és a mortalitásnak.^1–3

A hatékony menedzsmenthez korai osztályozásra és diagnózisra van szükség, ám a kórokozók időben történő azonosítása a mai napig kihívást jelent.^4,5 Például az invazív fonalasgomba-fertőzéseknek csupán az 50%-át diagnosztizálják az elhalálozás előtt, részben a diagnosztikai vizsgálatok elérhetőségével és a vizsgálatok átfutási idejével kapcsolatos problémák miatt.^3,5

Az invazív gomba által okozott fertőzések kezelésének jövője az Ön kezében van – lépjen elő a intézményén belül az antifungális stewardship és diagnosztika vezetőjeként.

A szakadék áthidalása
 

2015-ben a British Society for Medical Mycology (BSMM) (Brit Orvosi Mikológiai Társaság) kidolgozott egy legjobb gyakorlatokat ismertető útmutatót a súlyos gomba okozta betegségek diagnosztikájára vonatkozóan.² A ma megtett intézkedések segíthetnek abban, hogy megvédjük a holnapot. Az NHS AFS-re vonatkozó útmutatása is ezt hangoztatja: 5 fő fejlesztési alapelve között egy diagnosztikai eltéréselemzés is szerepel.⁶ Az elemzés eredményeinek jelentése az intézmény illetékes bizottsága (gyógyszerek és terápiás szerek vagy antimikrobiális stewardship) felé segít a bizottságnak abban, hogy megtegye a megfelelő intézkedéseket.⁶

Az NHS fejlesztési alapelveivel kapcsolatos további információkért tekintse meg az AFS-t a gyakorlatban.

Diagnosztikai eszközök

Az invazív gomba által okozott fertőzések diagnosztizálásának jelenlegi módszerei közé – nem kizárólagosan – az alábbiak tartoznak:²

Diagnosztikán alapuló megközelítés
 

Tekintettel az invazív gomba okozta fertőzések gyors cselekvést követelő, életveszélyes jellegére, a kockázatnak kitett betegeknél gyakran alkalmaznak profilaxist (megelőzést) és empirikus kezelést (kórokozó megerősített jelenléte nélkül).^11–13 Az elmúlt 20 évben azonban túlzásba vitték a profilaktikus antifungális szerek használatát. A nem helyénvaló gombaellenes megelőző kezelés toxicitáshoz, gyógyszerkölcsönhatásokhoz, magas költségekhez és antifungális rezisztencia kialakulásához vezethet, sőt a hatékony gombaellenes kezelés elindítását is késleltetheti.^13,14

Azon betegek egyharmadánál, akiknek megelőző jelleggel pozakonazolt, itrakonazolt és vorikonazolt írnak fel, a gombaellenes stratégia „indokolatlannak” bizonyul.¹⁵ A megelőzés jelentős költségekkel és potenciális hátrányokkal jár, amelyek közül több a toxicitáshoz és a gyógyszerkölcsönhatásokhoz kapcsolódik.¹⁶ Az ismételt, hosszú távú vagy profilaktikus antifungális kezelés a rezisztencia fokozódását eredményezi.¹⁷

Az invazív gomba okozta fertőzések nem megfelelő megelőző kezelésének valódi ára

A gomba által okozott fertőzések kezelése igen sokba kerülhet. A megelőzésnek „ökológiai költsége” van a nem megfelelő kezelésnek a rezisztenciaarányokra és az egyes betegek által viselt teherre gyakorolt hatása miatt.¹⁸ A hasznosságot és a költség–haszon arányt betegenként értékelni kell. Fontos mérlegelni, hogy nem volna-e célszerűbb a megelőző kezelések jelentős költségeit inkább egy hatékony, diagnosztikán alapuló kezelési formára fordítani.

Egy döntéselemzési modellen alapuló gazdasági összehasonlításban diagnosztikai alapú megközelítés alkalmazása esetén a betegenkénti teljes költség egy öt hónapos időszakot nézve 32%-kal alacsonyabb volt ahhoz képest, mint amikor empirikus stratégiát alkalmaztak, részben a feltételezett mellékhatások incidenciájának csökkenése és a gombaellenes terápia csökkent használatának tulajdoníthatóan:^11,a

Rövidítések:

ABS, antibakteriális stewardship (antibacterial stewardship); AFS, antifungális stewardship (antifungal stewardship); AmB, amfotericin B (amphotericin B); AMS, antimikrobiális stewardship (antimicrobial stewardship); BDG, 1,3-β-D-glükán (BDG, 1,3-β-D-glucan); BSMM, British Society for Medical Mycology; CRAG, Cryptococcus antigén (cryptococcal antigen); CQUIN, Commissioning for Quality and Innovation; CT, számítógépes tomográfia (computerised tomography); DDI, gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás (drug-drug interaction); GM, galaktomannán (galactomannan); MRI, mágneses rezonancia képalkotás (magnetic resonance imaging); NHS, National Health Service; PCR, polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction)

Referenciák:

1. Enoch DA, et al. Methods Mol Biol. 2017;1508:17–65.
2. Schelenz S, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15(4):461–474.
3. Talento AF, et al. J Fungi (Basel). 2021;7(10):801.
4. Drgona L, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(1):7–21.
5. Dignani MC. F1000Prime Rep. 2014;6:81.
6. NHS England. Antifungal Stewardship Implementation Pack. 2019.
Elérhető: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2019/03/PSS1-meds-optimisation-trigger-5-antifungal-stewardship-implementation-pack-v7.pdf. Utolsó megtekintés: 2023. március 8.
7. Skiada A, et al. J Fungi (Basel). 2020;6(4):265.
8. Jenks JD, et al. Curr Fungal Infect Rep. 2020;14(4):378–383.
9. Heldt S and Hoenigl M. Curr Fungal Infect Rep. 2017;11(2):45–51.
10. Mercier T, et al. Crit Care. 2020;24(1):642.
11. Barnes R, et al. Clin Ther. 2015;37(6):1317–1328.
12. Mercier T and Maertens J. J Antimicrob Chemother. 2017;72(suppl_1):i29–i38.
13. de Kort EA, et al. Medical Mycology. 2019;57(Supplement_3):S267–S273.
14. Ko BS, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2018;51(3):287–301.
15. Nivoix Y, et al. J Antimicrob Chemother. 2012;67(10):2506–13.
16. Coussement J, et al. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(4):297–306.
17. Perlin DS, et al. Lancet Infect Dis. 2017;17(12):e383–e392.
18. Cataldo MA and Petrosillo N. Ther Clin Risk Manag. 2011;7:13–20.
19. Rogers TR, et al. Br J Haematol. 2011;153(6):681–697.
20. Freemantle N, et al. J Antimicrob Chemother. 2011;66 Suppl 1 :i25–35.
21. Hamdy RF, et al. Virulence. 2017;8(6):658–672.